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1. Lugar







2. Fecha accidente




3. Víctima(s) incluso leve(s)


(*En caso afirmativo indicar datos del lesionado)
No

4. Daños materiales a terceros


(*En caso afirmativo indicar daños materiales)
No

5. Testigos

(precisar cuando se trata de ocupantes si son del A o del B






 

VEHÍCULO A

12. Circunstancias

VEHÍCULO B

6. Asegurado(véase póliza de Seguro)

Nombre:

Apellidos:

Dirección:

Localidad:

Provincia:

C.P.:

Teléfono:

Email:

¿El asegurado puede recuperar el IVA referente al vehículo?
No      Sí

7. Vehículo

Marca, Modelo:

Matrícula:

8. Aseguradora:

Compañía:

N° Póliza:

Agencia:

Para los extranjeros:

N° Carta verde:

Validez carta verde:

¿Los daños propios del vehículo están asegurados?: No     Sí

9. Conductor (ver permiso conducir):

Nombre:

Apellidos:

Dirección:

Permiso conducir n°:

Categoría:

 Expedido en:

Fecha de Expedición:

Permiso válido hasta:

10. Indicar punto de choque inicial.

11. Daños apreciados

14. Observaciones

 
Active cada casilla que proceda para precisar
el croquis.
 
1 Estaba estacionado 1
2 Salía de un estacionamiento
2
3 Iba a estacionar
3
 

 

 
4 Salía de un aparcamiento,
de un lugar privado, de un camino de tierra
4
5 Entraba a un aparcamiento,
a un lugar privado o a un camino de tierra
5
 

 

 
6 Entraba en una plaza de sentido giratorio
6
7 Circulaba por una plaza de sentido giratorio
7
 

 

 
8 Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril
8
9 Circulaba en el mismo sentido y en diferente carril
9
10 Cambiaba de carril
10
11 Adelantaba
11
 

 

 
12 Giraba a la derecha
12
13 Giraba a la izquierda
13
 

 

 
14 Daba marcha atrás
14
15 Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
15
16 Venía de la derecha (en un cruce)
16
17 No respetó la señal de preferencia
17
         
 
 

13. Descripción del accidente

Precisar:

  1. situación
  2. dirección (flechas)
    de los vehículos A y B
  3. su posición en el momento de
    la colisión
  4. señales de tráfico
  5. Nombre de las calles o carreteras.
 
6. Asegurado (véase póliza de Seguro)

Nombre:

Apellidos:

Dirección:

Localidad:

Provincia:

C.P.:

Teléfono:

Email:

¿El asegurado puede recuperar el IVA referente al vehículo?
No     Sí

7. Vehículo

Marca, Modelo:

Matrícula:

8. Aseguradora:

Compañía:

N° Póliza:

Agencia:

Para los extranjeros:



Validez carta verde:

¿Los daños propios del vehículo están asegurados?: No     Sí

9. Conductor (ver permiso conducir):

Nombre:

Apellidos:

Dirección:

Permiso conducir n° :

Categoría:

 Expedido en:

Fecha de Expedición:

Permiso válido hasta:

10. Indicar punto de choque inicial.

11. Daños apreciados

14. Observaciones

15. INTERVENCIÓN DE AUTORIDADES N° Agente Diligencia
Autoridades que Intervienens Policía Nacional
  Policía Local
  Guardia Civil de Tráfico
  Autoridad Portuaria

ANEXOS:

16. VICTIMAS* (Si existen más de dos víctimas utilizar otra declaración)

17. OTROS VEHÍCULOS C Y D* (Si existen más de cuatro vehículos utilizar el espacio de observaciones para incluir los datos)

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